NAC (N-ацетилцистеин): что известно о дозах, формах и безопасности

Коротко. NAC, N-ацетилцистеин, не витамин и не минерал: суточной нормы для него нет, и в еде его нет, зато белковая пища даёт цистеин, из которого организм сам строит глутатион. В добавках NAC обычно идёт по 500–900 мг в капсуле, а в исследованиях у взрослых чаще всего брали 600–1 200 мг в сутки. В России ацетилцистеин зарегистрирован как лекарство, муколитик (АЦЦ и аналоги), и продаётся в аптеках без рецепта; капсулы NAC из США по американским правилам считаются пищевой добавкой. Главное правило безопасности: людям с бронхиальной астмой, тем, кто принимает нитроглицерин, беременным и детям NAC назначает врач, а не этикетка.

Что такое NAC и зачем он организму

N-ацетилцистеин получается, если к аминокислоте цистеину присоединить ацетильную группу. Производители добавок пишут, что такая молекула стабильнее обычного цистеина; в организме ацетильная группа снимается, и из освободившегося цистеина клетки синтезируют глутатион. Главное его назначение, ради которого NAC и покупают, связано с глутатионом.

Глутатион собирается в клетках из трёх аминокислот: глутамата, цистеина и глицина. Он сам гасит свободные радикалы, служит рабочим материалом для ферментов глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы и помогает клетке держать баланс между восстановленной и окисленной формами. Глутамата в клетке обычно с большим запасом, а концентрация цистеина близка к той, при которой фермент работает вполсилы, поэтому, по обзору Lu (2013), доступность цистеина вместе с активностью фермента глутамат-цистеин-лигазы определяет, сколько глутатиона клетка успеет синтезировать. Монография Guilliams относит NAC к предшественникам глутатиона с некоторой клинической поддержкой, рядом с глицином, глутамином, липоевой кислотой и сывороточным белком, и называет его среди веществ, которые при разумных пероральных дозах у людей или животных включают защитный генный путь Nrf2.

Вторая сторона NAC лекарственная. Его сульфгидрильные группы разрывают дисульфидные связи в веществах мокроты, и она становится менее вязкой; на этом построены муколитики в шипучих таблетках. В больницах ацетилцистеин служит антидотом при отравлении парацетамолом, но это отдельная история с дозами в десятки раз выше, чем в капсулах.

Сколько принимают

Ни американские DRI, ни российские МР 2.3.1.0253-21 не устанавливают для NAC норму потребления или верхний предел: цистеин организм получает с белковой пищей. Поэтому ориентиром служат дозы, которые проверяли в исследованиях.

Больше всего данных накопили пульмонологи. В китайском исследовании PANTHEON 1 006 человек с хронической обструктивной болезнью лёгких год получали ацетилцистеин по 600 мг дважды в день или плацебо; обострений в группе препарата было 1,16 на человека в год против 1,49. Европейское исследование BRONCUS с 523 участниками и дозой 600 мг раз в день за три года разницы не нашло ни в функции лёгких, ни в числе обострений. Метаанализ Cazzola и соавторов (2015) по 13 работам и 4 155 пациентам пришёл к выводу, что при подтверждённой обструкции речь может идти о дозах от 1 200 мг в сутки. Это лечение лекарством по назначению пульмонолога, и переносить его на капсулы «для профилактики» нельзя.

Есть и отрицательные результаты. При идиопатическом лёгочном фиброзе в исследовании PANTHER 600 мг трижды в день за 60 недель не замедлили потерю объёма лёгких. В исследовании PRESERVE больше 5 000 пациентов перед коронарографией пять дней принимали ацетилцистеин или плацебо, и почки контраст перенесли одинаково в обеих группах. NAC изучают и при многих других состояниях, но выводов для самостоятельного приёма из этих работ пока сделать нельзя.

Отдельная линия исследований касается пожилых людей. В работе Kumar и соавторов (2023) 24 человека старшего возраста 16 недель получали смесь глицина и NAC по 100 мг/кг каждого в сутки или плацебо; глутатион в эритроцитах в группе смеси вырос на 225 %. Исследование маленькое, а доза для человека весом 70 кг составляет около 7 г каждого вещества, так что это аргумент для дальнейших работ, а не схема для дома.

Регуляторный статус: лекарство или добавка

В России ацетилцистеин зарегистрирован как лекарственное средство, муколитик; шипучие таблетки, гранулы и сироп отпускаются без рецепта. Взрослым инструкция АЦЦ Лонг предлагает 600 мг раз в день, при простуде обычно на 5–7 дней. Капсулы NAC американских брендов в каталоге продаются как пищевые добавки, и относиться к ним стоит с той же осторожностью, что и к аптечному препарату: вещество одно и то же.

В США у NAC запутанная история. Как лекарство его одобрили 14 сентября 1963 года, а в июле 2020 года FDA заявило, что поэтому NAC формально не подпадает под определение пищевой добавки. Отраслевые ассоциации подали петиции, в марте 2022 года FDA их отклонило, но в августе того же года выпустило руководство: продажу добавок с NAC агентство преследовать не будет, если на них нет обещаний лечения. В ноябре 2023 года FDA сообщило, что закончило обзор безопасности NAC, и отправило его на рецензию. Окончательного правила пока нет, и добавки остаются на рынке в режиме этого решения.

Безопасность и спорные места

Чаще всего NAC беспокоит желудок: тошнота, рвота, диарея, газообразование, заброс кислого в пищевод. У людей с бронхиальной астмой и другой гиперреактивностью бронхов изредка бывает бронхоспазм, поэтому российская инструкция просит назначать им ацетилцистеин с осторожностью и под контролем проходимости бронхов. Противопоказанием в инструкции АЦЦ Лонг названа язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

Беременность и кормление. Ацетилцистеин проходит через плаценту. Справочник StatPearls сообщений о вреде для плода не приводит, но российские инструкции расходятся: для АЦЦ Лонг беременность и грудное вскармливание указаны как противопоказание из-за недостатка данных, для других форм применение при беременности допускается, если польза для матери выше риска. Решение принимает врач, ведущий беременность.

Дети. Аптечные формы ацетилцистеина противопоказаны детям до двух лет, дозировка 600 мг рассчитана только на взрослых. Детских дозировок на этикетках капсул из каталога нет, и если речь о ребёнке, вопрос о NAC решает педиатр.

Спор об антиоксидантах. Guilliams напоминает, что активные формы кислорода повреждают клетки, но они же служат организму сигналами: высокие дозы антиоксидантов в опытах гасили часть пользы от интенсивных тренировок, а их приём во время химиотерапии до сих пор обсуждается. Автор монографии предпочитает долгий приём умеренных доз разных антиоксидантов коротким курсам больших доз одного вещества. Во время химиотерапии любые добавки с NAC согласуют с онкологом.

Как усваивается

Из кишечника в кровь в неизменном виде попадает мало: при однократном приёме 600 мг биодоступность в работе Borgström и соавторов (1986) составила 6–10 %, остальное, по данным инструкции АЦЦ, быстро превращается в цистеин и другие соединения уже в стенке кишечника. В более поздней работе той же группы доля всасывания росла с дозой от 200 до 1 200 мг, а при приёме 600 мг дважды в день пять дней вещество не накапливалось. Выводится NAC быстро: период полувыведения после внутривенного введения около двух с четвертью часов. Инструкция АЦЦ советует не принимать препарат непосредственно перед сном, а последнюю дозу пить до 18:00.

Формы и что написано на этикетке

В капсулах и таблетках стоит чистый N-ацетил-L-цистеин, и производители почти не отличаются формой, только количеством: в каталоге от 500 до 900 мг в одной капсуле или таблетке. Порошок позволяет точно дробить дозу, но его нужно отмерять и растворять. Шипучие таблетки и гранулы в России продаются как лекарство; инструкция АЦЦ Лонг советует пить раствор сразу после растворения, в крайнем случае в течение двух часов, и растворять в стеклянной посуде, без контакта с металлом и резиной. Слабый серный запах инструкция считает нормой, он не означает, что таблетка испортилась.

Комбинации добавляют к NAC глицин, липоевую кислоту или другие вещества. Если вы уже принимаете комплекс для печени или антиоксидантную смесь, проверьте, нет ли NAC и там, и считайте суточную сумму.

Кому NAC обсуждают со специалистом

Специальных групп дефицита, как у витаминов, у NAC нет: анализа «на NAC» не существует, а уровень глутатиона в обычных лабораториях почти не измеряют. Чаще всего о NAC говорят с пульмонологом, если есть хронический бронхит или ХОБЛ с вязкой мокротой. У пожилых людей его изучали в сочетании с глицином, но это пока научная работа, а не общая рекомендация.

Кашель с мокротой, который не проходит неделями, одышка или свистящее дыхание, кровь в мокроте служат поводом прийти к врачу и обследоваться. Самостоятельный курс NAC здесь только отложит диагноз.

Где цистеин в еде

Готового NAC в продуктах нет, но цистеин, его основа, приходит с белком. В таблице значения USDA FoodData Central для суммы цистина и цистеина.

Порция курицы в 150 г даёт около 0,6 г цистеина. Людям с малым аппетитом и небольшим количеством белка в рационе сначала стоит поправить питание, а потом думать о капсулах.

С чем сочетать и о чём помнить

Нитроглицерин вместе с ацетилцистеином сильнее расширяет сосуды, и давление может заметно упасть, иногда с сильной головной болью; такое сочетание только по решению кардиолога. Активированный уголь снижает действие ацетилцистеина, поэтому сорбенты и NAC разводят по времени, а схема приёма сорбентов разобрана в статье о биндерах и детоксе. С тетрациклинами (кроме доксициклина), ампициллином и амфотерицином B инструкция требует интервал не меньше двух часов; как восстанавливать кишечник после курса, описано в статье о микробиоме после антибиотиков.

Противокашлевые средства с NAC не сочетают: разжиженная мокрота должна откашливаться, а подавленный кашлевой рефлекс её задержит. Инструкция также упоминает, что ацетилцистеин может снижать уровень карбамазепина в крови. Чем готовый глутатион отличается от пути через предшественники, рассказано в статье о формах глутатиона.

Как ориентироваться в каталоге

Количество NAC дано так, как его указывает производитель на этикетке или в описании товара. Верхнего предела для NAC не установлено, поэтому ориентир здесь другой: самая частая доза в исследованиях 600–1 200 мг в сутки.

Капсулы с одним NAC. N-Acetyl-L-Cysteine NAC 500 от Klaire Labs: 500 мг в вегетарианской капсуле. Metabolic Maintenance NAC: 600 мг в капсуле, одна в день. N-Acetyl-L-Cysteine от Designs for Health: 900 мг в капсуле, одна в день. У NAC от Biotics Research количество в миллиграммах на фото упаковки не читается, его стоит уточнить на банке; производитель рекомендует одну капсулу в день.

XYMOGEN. NAC, 60 капсул и NAC, 120 капсул: 600 мг в капсуле, порция из двух капсул даёт 1,2 г. Инструкция допускает одну-две капсулы дважды в день между едой, то есть до 2,4 г в сутки, это вдвое больше суточной дозы в PANTHEON. Верхняя часть этого диапазона только курсом по назначению специалиста.

Таблетки. NAC N-Acetyl-L-Cysteine от Allergy Research Group: 500 мг в таблетке, порция из двух таблеток даёт 1 000 мг. NAC Enhanced того же производителя сочетает в таблетке 200 мг NAC, 300 мг триметилглицина, 120 мг рибонуклеиновой кислоты и 100 мг альфа-липоевой кислоты.

Детских дозировок ни у одного из этих продуктов нет, а в описании Biotics прямо написано хранить её в недоступном для детей месте. Нужен ли ребёнку ацетилцистеин и в какой форме, решает педиатр.

Частые вопросы

АЦЦ из аптеки и NAC в капсулах одно и то же?
Действующее вещество одно, ацетилцистеин. Разница в статусе: в России АЦЦ зарегистрирован как лекарство с инструкцией, а капсулы из США продаются как добавка. Противопоказания и взаимодействия из инструкции касаются обоих вариантов.

Почему от NAC пахнет серой?
В молекуле цистеина есть сера. Слабый серный запах шипучих таблеток и порошка нормален и о порче не говорит.

Что лучше, NAC или готовый глутатион?
Это разные подходы: NAC даёт клеткам цистеин для собственного синтеза, а готовый глутатион много лет считали плохо всасывающимся. В исследовании Richie и соавторов (2015) полгода приёма 1 000 мг глутатиона всё же повышали его уровень в эритроцитах и плазме на 30–35 %, а после месяца перерыва он возвращался к исходному.

Можно ли принимать NAC постоянно?
В BRONCUS ацетилцистеин принимали три года, но это были пациенты под наблюдением врача. Постоянный приём без понятной цели стоит обсудить со специалистом, особенно при астме, язвенной болезни и приёме нитратов.

Можно ли давать NAC ребёнку при кашле?
Аптечные формы запрещены до двух лет, а капсулы по 500–900 мг рассчитаны на взрослые дозы. При кашле у ребёнка решение принимает педиатр.

Источники

• Lu SC. Glutathione synthesis. Biochimica et Biophysica Acta, 2013;1830(5):3143–3153.
• Borgström L, Kågedal B, Paulsen O. Pharmacokinetics of N-acetylcysteine in man. European Journal of Clinical Pharmacology, 1986;31(2):217–222; Borgström L, Kågedal B. Biopharmaceutics & Drug Disposition, 1990;11(2):131–136.
• Zheng JP и соавт. Twice daily N-acetylcysteine 600 mg for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (PANTHEON). Lancet Respiratory Medicine, 2014;2(3):187–194.
• Decramer M и соавт. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (BRONCUS). Lancet, 2005;365(9470):1552–1560; Cazzola M и соавт. Influence of N-acetylcysteine on chronic bronchitis or COPD exacerbations: a meta-analysis. European Respiratory Review, 2015;24(137):451–461.
• Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network, Martinez FJ и соавт. Randomized trial of acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. New England Journal of Medicine, 2014;370(22):2093–2101; Weisbord SD и соавт. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine (PRESERVE). New England Journal of Medicine, 2018;378(7):603–614.
• Kumar P и соавт. Supplementing glycine and N-acetylcysteine (GlyNAC) in older adults. Journals of Gerontology, Series A, 2023;78(1):75–89; Richie JP и соавт. Randomized controlled trial of oral glutathione supplementation on body stores of glutathione. European Journal of Nutrition, 2015;54(2):251–263.
• U.S. Food and Drug Administration. Policy Regarding N-acetyl-L-cysteine: Guidance for Industry, август 2022.
• Инструкция по медицинскому применению препарата АЦЦ Лонг (ацетилцистеин), таблетки шипучие 600 мг, справочник Видаль.
• Ershad M и соавт. N-Acetylcysteine. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK537183.
• USDA FoodData Central, SR Legacy: содержание цистина в продуктах.

Разделы о глутатионе, предшественниках и принципах приёма антиоксидантов подготовлены по материалам монографии Thomas G. Guilliams, Ph.D., «Supplementing Dietary Nutrients: A Guide for Healthcare Professionals», 2nd ed., Point Institute (Stevens Point, WI) — в адаптированном изложении, с разрешения издателя. Статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача.