Витамин B12: сколько нужно, кому не хватает и почему мы выбираем природные формы

Коротко. Взрослому нужно 2,4 мкг витамина B12 в день по американской норме, 3 мкг по российской и 4 мкг по европейской, и при обычном питании с мясом, рыбой, яйцами и молочными продуктами эта цифра набирается из еды. Нехватка чаще возникает не из-за рациона, а из-за всасывания: после 50–60 лет, при атрофическом гастрите, после операций на желудке, при многолетнем приёме метформина или ингибиторов протонной помпы; у веганов причина как раз рацион. Мы в BioHelpMe отдаём предпочтение природным формам, тем же, что содержатся в пище: для ежедневного приёма советуем метилкобаламин, а кому метил-форма не подходит, гидроксо- или аденозилкобаламин. Синтетический цианокобаламин тоже поднимает уровень B12 и обычно дешевле, он есть в части поливитаминов, и выбор остаётся за вами; кроме формы, важны доза, регулярность и проверка уровня. Верхнего предела для B12 не установлено, но если на фоне онемения, слабости или анемии вы подозреваете дефицит, сначала анализы и врач, а потом добавка.

Зачем нужен витамин B12

Витамин B12, он же кобаламин, это крупная молекула с атомом кобальта в центре кольца. К кобальту присоединена одна «насадка», лиганд: метильная группа, аденозил, гидроксил или цианогруппа.

В организме B12 работает в двух ферментах. Метионинсинтаза в цитоплазме использует метилкобаламин, чтобы превратить гомоцистеин в метионин, из которого потом получается главный донор метильных групп SAMe. Метилмалонил-КоА-мутаза в митохондриях использует аденозилкобаламин, чтобы перевести метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА и пустить его в энергетический цикл. Через них B12 участвует в синтезе ДНК, образовании эритроцитов и поддержании миелиновой оболочки нервов. Без B12 фолат «застревает» в неработающей форме, отсюда анемия при нехватке любого из двух витаминов.

Синтезируют B12 только микроорганизмы, а животные его накапливают. Запасы у взрослого составляют 2–3 мг, около половины в печени, и при полном прекращении поступления их хватает примерно на 3–5 лет. Поэтому дефицит развивается медленно и часто незаметно.

Сколько нужно

По американским нормам взрослым нужно 2,4 мкг в сутки, при беременности 2,6, при кормлении грудью 2,8. Детям от 0,4 мкг в первые месяцы до 1,8 мкг в 9–13 лет. Людям старше 50 лет Институт медицины США советует получать основную часть нормы из добавок или обогащённых продуктов: с возрастом B12 из пищи усваивается хуже, а свободный витамин из капсулы всасывается без участия желудочной кислоты.

Российские методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21 называют для взрослых 3,0 мкг в сутки, для детей от 0,3 до 3,0 мкг в зависимости от возраста, для беременных во втором и третьем триместрах и для кормящих 3,5 мкг. Европейское агентство EFSA в 2015 году установило адекватное потребление 4 мкг для взрослых, 4,5 при беременности и 5 при кормлении.

Средний взрослый в США получает с едой 3,8–5,9 мкг, больше нормы; риск определяет не тарелка, а всасывание.

Верхний предел и безопасность

Ни в США, ни в ЕС верхний допустимый уровень для B12 не установлен: токсических эффектов от больших количеств из еды и добавок у здоровых людей не описано.

Есть две оговорки. Первая касается почек: Linus Pauling Institute отмечает, что высказывались опасения насчёт высоких доз цианокобаламина при болезнях почек, и для таких людей предлагают метил- или гидроксокобаламин; это решение принимает нефролог или терапевт. Вторая касается фолиевой кислоты. Большие её дозы при нераспознанном дефиците B12 выравнивают картину крови, но не устраняют сам дефицит, и повреждение нервов продолжается без сигнала в общем анализе. Поэтому для взрослых установлен предел 1 000 мкг синтетической фолиевой кислоты в сутки, а при высоких дозах фолата B12 обычно дают вместе с ним. Подробнее о формах фолата в статье о фолиевой кислоте и метилфолате.

Как усваивается и что мешает

Путь B12 из еды самый сложный среди витаминов. В желудке кислота и пепсин отделяют его от белков пищи, и он связывается с гаптокоррином из слюны. В двенадцатиперстной кишке ферменты поджелудочной железы разрушают гаптокоррин, и B12 переходит к внутреннему фактору, белку, который выделяют клетки желудка. Комплекс доходит до конечного отдела подвздошной кишки, где его захватывают рецепторы, и только в присутствии кальция.

У этого пути есть потолок: он насыщается примерно на 1,5–2 мкг за один приём пищи, а рецепторам нужно около шести часов на восстановление. Второй путь, пассивная диффузия через стенку кишечника и слизистые, не зависит от внутреннего фактора, но забирает всего 1–2% дозы. Из таблетки в 1 000 мкг так всасывается порядка 10 мкг, и этого достаточно, чтобы закрыть суточную потребность даже без внутреннего фактора. На этом и основана логика высоких доз в добавках.

Мешает всё, что ломает звенья цепочки: мало кислоты, нет внутреннего фактора, страдает подвздошная кишка или поджелудочная железа, разрастаются бактерии в тонкой кишке. B12 из добавок не связан с белком, поэтому проблема с кислотой ему не мешает, а проблема с внутренним фактором обходится высокой дозой.

Формы витамина B12

Метил-, аденозил- и гидроксокобаламин природные формы: именно они есть в мясе, рыбе, яйцах и молоке и в тканях человека. Цианокобаламин в природе практически не встречается, в тканях человека его находят лишь в следовых количествах, в основном от курения. Его получают из гидроксокобаламина бактериального происхождения, пропуская через активированный уголь. Он самый стабильный и дешёвый, поэтому им обогащают продукты, и на нём проведено большинство исследований.

Как устроена переработка: в клетке с любой формы сначала снимается лиганд. Белок MMACHC отщепляет цианогруппу, метил или аденозил, и из «голого» кобаламина клетка сама собирает метил- и аденозилкобаламин в нужной пропорции. Поэтому восполнить нехватку можно любой формой, и обзор Obeid, Fedosov и Nexo (2015) не нашёл у коферментных форм преимущества в этой задаче. Разница в другом. Природная форма идентична пищевой и не несёт цианогруппу, которую организму приходится отщеплять. Обзор Paul и Brady (2017) по этой причине рекомендует природные формы вместо цианокобаламина и называет метилкобаламин разумным выбором для большинства; Guilliams в монографии называет его подходящей, если не предпочтительной формой. Linus Pauling Institute отмечает, что при болезнях почек высокие дозы цианокобаламина вызывают опасения и для таких людей предлагают метил- или гидроксокобаламин.

• Метилкобаламин природная коферментная форма, основная форма B12 в крови. Наш выбор для ежедневного приёма.
• Гидроксокобаламин природная форма, в Европе основная в добавках; вариант для тех, кому метил-форма не подходит. В инъекциях это лекарство.
• Аденозилкобаламин природная форма, основная в печени; обычно в паре с гидроксо- или метил-формой.
• Цианокобаламин синтетическая форма. Уровень B12 он поднимает, стоит дешевле, и на нём больше всего исследований; в каталоге он встречается в части поливитаминов, например в жидком Aqueous Multi-Plus от Biotics Research. Мы предпочитаем природные формы, но если цианокобаламин вам подходит, это рабочий вариант.

Пастилки для рассасывания удобны и детям, и взрослым: в исследовании 2003 года 500 мкг под язык подняли уровень B12 так же, как таблетка внутрь. У детей до трёх лет с дефицитом B12 (турецкое исследование 2021 года, 158 детей) метилкобаламин под язык поднимал уровень не хуже цианокобаламина внутрь и в инъекциях. Форму и дозу для ребёнка выбирает педиатр.

Инъекции цианокобаламина и гидроксокобаламина это лекарственные препараты, их назначает врач. По Кокрейновскому обзору 2018 года 1 000–2 000 мкг в день внутрь поднимали уровень B12 не хуже инъекций (доказательства низкого качества); схему при подтверждённом дефиците выбирает врач.

Кому часто не хватает

• Люди старше 50–60 лет. Атрофический гастрит есть у 10–30% людей старше 60 лет, пернициозная анемия у 2–3% старше 65. B12 из пищи плохо освобождается из белка.
• Веганы и строгие вегетарианцы. В британском исследовании EPIC-Oxford у веганов средний уровень B12 был 122 пмоль/л против 281 у всеядных, и у 52% веганов он был ниже порога дефицита. При беременности и кормлении это касается и ребёнка: у младенцев матерей с дефицитом бывают задержка развития и анемия, поэтому статус важно проверить до беременности.
• Те, кто долго принимает метформин. В американском исследовании DPPOS сниженный или пограничный уровень B12 через 5 лет был у 19,1% принимавших метформин против 9,5% на плацебо, и каждый год приёма повышал шансы дефицита примерно на 13%. Авторы предлагают регулярно проверять B12 у тех, кто принимает метформин; о связи метформина с берберином можно прочитать в статье про берберин и метформин.
• Те, кто годами принимает ингибиторы протонной помпы или H2-блокаторы. В исследовании почти 26 тысяч случаев дефицита два года и больше приёма ИПП были связаны с повышением шансов дефицита в 1,65 раза.
• После бариатрических операций, при болезни Крона, целиакии, недостаточности поджелудочной железы, при злоупотреблении алкоголем.
• Те, кто сталкивается с закисью азота, при наркозе или «веселящем газе»: она инактивирует B12 в ферменте и при скудных запасах быстро проявляет скрытый дефицит.

Признаки, которые стоит обсудить с врачом

Классический признак это анемия: усталость, бледность, одышка. Но неврологические изменения бывают у 75–90% людей с явным дефицитом, и примерно у четверти они единственное проявление: онемение и покалывание в стопах и кистях, снижение чувствительности, шаткость походки, ухудшение памяти, раздражительность, перепады настроения. Всё это повод сдать анализы и обсудить результат с врачом, а не подбирать дозу самостоятельно: повреждение нервов при затянувшемся дефиците может стать необратимым.

Один общий уровень B12 в крови не всегда показывает реальную картину. Ориентиры по обзору BOND: ниже 150 пмоль/л (203 пг/мл) дефицит, 150–221 пмоль/л недостаточность, выше 221 пмоль/л норма, но референсы зависят от лаборатории. При пограничном результате добавляют голотранскобаламин («активный B12», ранний маркер), метилмалоновую кислоту (самый специфичный маркер) и гомоцистеин (неспецифичен, зависит и от фолата, B6, почек). Сдавать их лучше до начала приёма высоких доз; при болезнях почек эти маркеры могут быть завышены.

Где витамин B12 в еде

По данным Linus Pauling Institute (порция 85 г для мяса и рыбы):

• моллюски-венерки — около 84 мкг;
• мидии — около 20 мкг;
• атлантическая скумбрия — около 16 мкг;
• постная говядина — около 7 мкг;
• лосось — около 2,4 мкг;
• стакан молока — около 1,3 мкг;
• одно яйцо — около 0,4 мкг;
• белое мясо курицы — около 0,3 мкг.

Обогащённые пищевые дрожжи дают около 9 мкг на столовую ложку. В растительных продуктах B12 нет, кроме обогащённых; вклад водорослей и ферментированных продуктов скромный и ненадёжный, поэтому веганам нужны добавки или обогащённые продукты.

С чем сочетать и о чём помнить

B12 работает в паре с фолатом и витамином B6 в обмене гомоцистеина, поэтому их часто выпускают вместе; о выборе формы B6 есть отдельная статья про пиридоксин и P5P. Высокие дозы фолиевой кислоты без контроля B12 не принимают. Метформин, ингибиторы протонной помпы, H2-блокаторы, колхицин, холестирамин снижают всасывание B12 из пищи; отменять или менять эти лекарства самостоятельно нельзя, разумнее проверить уровень витамина и обсудить с врачом.

Детям, особенно в семьях с растительным питанием, дозу B12 подбирает педиатр: взрослые пастилки на 2 000–5 000 мкг для детей не предназначены.

Как ориентироваться в каталоге

Дозы ниже взяты с этикетки или из описания производителя. Все они в сотни и тысячи раз больше суточной нормы. Для B12 это обычно: из 1 000 мкг всасывается около 10. Верхнего предела нет, но при подтверждённом дефиците или нарушенном всасывании дозу и длительность определяет врач. Отдельные позиции B12 ниже на природных формах; цианокобаламин встречается в части поливитаминов.

Метилкобаламин: Vitamin B12 (Designs for Health, 5 000 мкг в пастилке), Methylcobalamin (XYMOGEN, 5 000 мкг в таблетке) и жидкий B12 Liquid (Methylcobalamin) (Klaire Labs, 30 мл; порцию смотрите на этикетке, жидкая форма удобна, когда нужна меньшая доза).

Гидроксокобаламин и неметилированные сочетания: Vitamin B12 Hydroxocobalamin (Seeking Health, 2 000 мкг гидроксокобаламина в пастилке), Adeno+Hydroxo B12 (XYMOGEN, 2 500 мкг аденозил- и гидроксокобаламина в быстрорастворимой таблетке) и B12 Adenosyl/Hydroxo (ASDhelp Supplements, 2 500 мкг тех же двух форм в жевательной таблетке).

Три формы сразу: Tricobalamin (Designs for Health, 3 000 мкг метил-, гидрокси- и аденозилкобаламина в пастилке).

Аденозилкобаламин: B12 Adenosylcobalamin (Allergy Research Group, 3 000 мкг в пастилке; в составе также 200 мкг фолиевой кислоты, это учитывают, если вы уже принимаете фолат).

Частые вопросы

Почему вы советуете метилкобаламин, а не цианокобаламин?
Метил-, гидроксо- и аденозилкобаламин те же формы, что приходят с едой, и уровень B12 они поднимают надёжно, поэтому для ежедневного приёма мы советуем их, в первую очередь метилкобаламин. Цианокобаламин тоже работает и обычно дешевле; если он вам подходит, менять его не обязательно. При болезнях почек, по данным Linus Pauling Institute, предлагают природные формы.

При варианте гена MTHFR обязательна метил-форма B12?
Нет. MTHFR работает в обмене фолата, а путь превращения кобаламина один для всех форм. Если метил-форма переносится хуже, её заменяют гидроксо- или аденозилкобаламином.

Что лучше: пастилки, таблетки или капсулы?
Разница в усвоении небольшая, в сравнении 500 мкг под язык и внутрь дали одинаковый результат. При тяжёлом нарушении всасывания схему, включая инъекции, определяет врач.

Можно ли переборщить с B12?
Верхний предел не установлен, токсичность не описана. Но высокий уровень B12 в крови без приёма добавок бывает при болезнях печени, злоупотреблении алкоголем и некоторых других состояниях, и это само по себе повод показаться врачу.

Если я принимаю метформин, нужна ли добавка?
Сначала анализ. Риск снижения B12 растёт с каждым годом приёма, поэтому уровень проверяют регулярно, а добавку и дозу согласуют с эндокринологом.

Источники

• Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. 1998; Linus Pauling Institute. Vitamin B12. Micronutrient Information Center.
• МР 2.3.1.0253-21. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Роспотребнадзор, 2021.
• EFSA NDA Panel. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for cobalamin (vitamin B12). EFSA Journal, 2015;13(7):4150.
• Obeid R., Fedosov S.N., Nexo E. Cobalamin coenzyme forms are not likely to be superior to cyano- and hydroxyl-cobalamin in prevention or treatment of cobalamin deficiency. Mol Nutr Food Res, 2015;59(7):1364–1372.
• Wang H. et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev, 2018;3:CD004655.
• Eussen S.J. et al. Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med, 2005;165(10):1167–1172.
• Paul C., Brady D.M. Comparative bioavailability and utilization of particular forms of B12 supplements with potential to mitigate B12-related genetic polymorphisms. Integr Med (Encinitas), 2017;16(1):42–49.
• Orhan Kılıç B. et al. Sublingual methylcobalamin treatment is as effective as intramuscular and peroral cyanocobalamin in children age 0–3 years. Hematology, 2021;26(1):1013–1017.
• Sharabi A., Cohen E., Sulkes J., Garty M. Replacement therapy for vitamin B12 deficiency: comparison between the sublingual and oral route. Br J Clin Pharmacol, 2003;56(6):635–638.
• Gilsing A.M. et al. Serum concentrations of vitamin B12 and folate in British male omnivores, vegetarians and vegans: results from a cross-sectional analysis of the EPIC-Oxford cohort study. Eur J Clin Nutr, 2010;64(9):933–939.
• Aroda V.R. et al. Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab, 2016;101(4):1754–1761; Lam J.R. et al. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA, 2013;310(22):2435–2442.
• Allen L.H. et al. Biomarkers of Nutrition for Development (BOND): Vitamin B-12 Review. J Nutr, 2018;148(suppl 4):1995S–2027S.
• Gropper S.S., Smith J.L., Carr T.P. Advanced Nutrition and Human Metabolism, 8th ed. Cengage, 2021.

Разделы о формах витамина B12, группах риска, анализах и лекарственных взаимодействиях подготовлены по материалам монографии Thomas G. Guilliams, Ph.D., «Supplementing Dietary Nutrients: A Guide for Healthcare Professionals», 2nd ed., Point Institute (Stevens Point, WI) — в адаптированном изложении, с разрешения издателя. Статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача.