Коротко. Взрослому нужно 700 мг фосфора в сутки, подростку 9–18 лет по американской норме 1 250 мг, а обычный рацион даёт заметно больше: по данным NHANES взрослые в США получают с едой около 1 200–1 600 мг. Главные источники — молочные продукты, рыба, мясо, бобовые, орехи и цельные злаки, плюс фосфатные добавки в переработанной еде. Дефицит фосфора от питания почти не встречается: он возникает при болезнях, у недоношенных детей, при возобновлении питания после тяжёлого истощения, и восполняет его врач. Поэтому отдельная добавка фосфора здоровому человеку, как правило, не нужна, а мультивитамины его часто вообще не содержат. Главное правило касается почек: при их болезни фосфор, наоборот, ограничивают, и делает это нефролог.
Зачем нужен фосфор
Фосфор по количеству в организме уступает среди минералов только кальцию: у взрослого его 500–850 г, около 85% лежит в скелете и зубах. В кости он входит в гидроксиапатит, кристалл из кальция и фосфата, который откладывается на белковый каркас. Каждый день примерно 200 мг фосфата уходит из кости в кровь и столько же возвращается обратно.
Остальной фосфор работает в клетках, и почти всегда в виде фосфата. Он входит в ДНК и РНК, в АТФ и креатинфосфат, через которые клетка запасает и тратит энергию, в фосфолипиды клеточных мембран. Присоединяя и отщепляя фосфатную группу, клетка включает и выключает ферменты, а активные формы витаминов B1 и B6 тоже несут фосфат. В эритроцитах из фосфора образуется 2,3-дифосфоглицерат, который помогает гемоглобину отдавать кислород тканям, а в почках и внутри клеток фосфат работает как буфер для кислотно-щелочного равновесия.
Сколько фосфора нужно
Американская норма для взрослых, 700 мг, рассчитана так, чтобы фосфат в крови оставался в нормальном диапазоне. Детские нормы выведены из того, сколько фосфора откладывается в растущем организме, поэтому в 9–18 лет норма выше взрослой, 1 250 мг. Для младенцев это «адекватное потребление» по данным о грудном вскармливании. При беременности и кормлении грудью американская норма не меняется, кроме девушек до 18 лет.
Российские МР 2.3.1.0253-21 тоже ставят взрослым 700 мг, но беременным со второго триместра и кормящим 900 мг. Детские нормы растут постепенно: 300 мг до 3 месяцев, 500 мг в 7–11 месяцев, 600 мг в 1–2 года, 700 мг в 3–6 лет, 800 мг в 7–10 лет и 900 мг с 11 до 17 лет. Европейское агентство EFSA в 2015 году решило, что данных для точной потребности мало, и предложило для взрослых адекватное потребление 550 мг, рассчитанное от нормы кальция.
Реальное потребление почти везде выше норм. По американскому обследованию NHANES 2015–2016 годов женщины получали с едой в среднем 1 189 мг фосфора, мужчины 1 596 мг, дети и подростки 2–19 лет 1 237 мг. Ниже среднего уровня потребности ели около 1% взрослых. Опросы к тому же плохо учитывают фосфатные пищевые добавки.
Фосфаты в переработанной еде
Фосфорная кислота, фосфаты натрия и кальция, полифосфаты (в составе их обозначают кодами E338–E341, E343, E450–E452) сохраняют влагу и цвет продуктов, стабилизируют замороженные блюда, работают разрыхлителем в выпечке; их много в сухих смесях, соусах, консервах и коле. По оценке NIH, такие добавки дают 300–1 000 мг фосфора в день, то есть 10–50% всего потребления в западных странах. Усваивается такой фосфор примерно на 70%, лучше, чем природный. В США производитель не обязан указывать, сколько фосфора они добавили.
EFSA в 2019 году пересмотрела безопасность фосфатов как пищевых добавок и установила допустимое суточное потребление 40 мг фосфора на килограмм массы тела из всех источников. У младенцев, малышей и детей постарше средние расчётные цифры потребления в этой оценке её превысили. Фосфаты из БАД, по той же оценке, тоже дают превышение. Подробнее о том, как переработанные продукты меняют рацион, рассказано в статье «Ультраобработанные продукты, микробиом и клетчатка».
Верхний предел и безопасность
Американский верхний допустимый уровень (UL) для взрослых 19–70 лет 4 000 мг в сутки, после 70 лет 3 000 мг, потому что с возрастом почки выводят фосфат хуже. При беременности предел 3 500 мг, при кормлении 4 000 мг, у детей 1–8 лет 3 000 мг. Младенцам предел не установлен: фосфор они получают только из молока, смеси и еды. EFSA в 2005 году формальный предел не установила и сочла, что здоровые взрослые без вреда переносят до 3 000 мг в сутки; у части людей при приёме добавок больше 750 мг в сутки описаны расстройства пищеварения. В российских нормах верхнего уровня для фосфора нет.
Есть и спорная часть. В американском когортном исследовании NHANES III (Chang и соавт., 2014) 9 686 здоровых взрослых наблюдали до 2006 года, и у тех, кто ел больше 1 400 мг фосфора в сутки, общая смертность была выше; ниже этой цифры связи не нашли. Это наблюдение, а не эксперимент: много фосфора может быть просто признаком рациона с большим количеством переработанной еды. NIH прямо пишет, что значение этих данных неясно, а исследований, где ограничение фосфора у здоровых людей снижало бы риск болезней сердца, нет. В опытах на здоровых молодых людях резкая фосфатная нагрузка меняет гормоны, регулирующие фосфор, в том числе FGF23 (Uribarri и Calvo, 2013). Практический вывод скромный: добавка фосфора «для профилактики» не имеет смысла, а меньше готовой переработанной еды и сладкой газировки вреда не принесёт.
Резкий избыток возможен и у здорового человека. Две дозы фосфата натрия по 6 600 мг за один день вызывают гиперфосфатемию. FDA предупреждало о слабительных с фосфатом натрия: после доз выше указанных в инструкции было 13 сообщений о смерти, особенно при болезнях почек, сердца и обезвоживании. Фосфатные растворы для подготовки кишечника и фосфатные клизмы — лекарственные средства, их назначает врач.
Главная группа риска — люди с хронической болезнью почек. Когда почки выводят фосфат плохо, его уровень в крови растёт, и соли кальция с фосфатом начинают откладываться в сосудах и мягких тканях. Международные рекомендации KDIGO при 3–5 стадии болезни советуют ограничивать фосфор в рационе, хотя сами авторы называют доказательства слабыми. Объём ограничения и лекарства, связывающие фосфат, определяет нефролог, и добавки с фосфором при болезни почек без его согласия не принимают.
Как фосфор усваивается
Из обычной еды всасывается от 40 до 80% фосфора: из мяса, рыбы и молочных продуктов больше, из растительной пищи меньше. Причина в фитиновой кислоте: в зерне больше 80% фосфора спрятано в ней, а фермента фитазы, который её расщепляет, у человека нет. Дрожжи частично расщепляют фитаты, поэтому из дрожжевого хлеба фосфора усваивается больше, чем из пресных лепёшек; замачивание бобовых тоже немного помогает. Младенец из грудного молока усваивает 85–90% фосфора, из соевой смеси около 59%.
Баланс держат кишечник, кости и почки под управлением трёх гормонов: FGF23, паратгормона и активной формы витамина D (кальцитриола). Если фосфора в еде мало, почки возвращают в кровь почти весь отфильтрованный фосфат; если много, излишек уходит с мочой. Кальцитриол усиливает всасывание фосфора (слабее, чем кальция), а при дефиците витамина D фосфор хуже всасывается и сильнее теряется с мочой; о витамине D в статье «Витамин D: нормы, анализ и формы».
Всасывание снижают большие дозы кальция (карбонат, ацетат), магния (гидроксид, карбонат) и алюминия. Например, 3 г гидроксида алюминия, принятые с едой, уменьшают всасывание фосфора примерно вдвое. По одной оценке, 2 500 мг кальция в сутки связывают в кишечнике 0,6–1,05 г фосфора.
Формы фосфора в добавках
В добавках фосфор встречается в виде солей: фосфат калия (около 17% фосфора по массе), фосфат натрия (около 21%), фосфаты кальция, например дикальцийфосфат (около 22%) и гидроксиапатит (около 17%), а также глицерофосфаты кальция и магния. Фосфаты калия и натрия усваиваются примерно на 70%; для других форм таких данных у людей нет. В больших дозах фосфатные соли могут вызывать диарею.
Монография Гиллиамса подчёркивает, что мультивитаминам редко нужен фосфор в количестве нормы: средний человек получает его с едой достаточно. Если он там есть, обычно это около 100 мг. Фосфатные препараты в высоких дозах, в том числе внутривенные, применяют при доказанном дефиците по назначению врача.
Частая путаница связана с названиями. Фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, рибофлавин-5-фосфат или пиридоксаль-5-фосфат содержат фосфатную группу, но покупают их ради самой молекулы, и источником фосфора как минерала они не считаются.
Кому может не хватать и что обсудить с врачом
Низкий фосфат в крови (гипофосфатемия) почти никогда не бывает от еды. Он развивается при болезнях и в особых ситуациях:
- у недоношенных детей, которые не успели накопить минералы в третьем триместре; их питание подбирают неонатологи;
- при редких наследственных нарушениях, например Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите, когда почки теряют фосфат;
- при тяжёлом истощении, включая нервную анорексию и злоупотребление алкоголем, когда питание возобновляют: в первые 2–5 дней фосфат быстро уходит в клетки, и развивается синдром возобновления питания (Mehanna и соавт., 2008);
- при лечении диабетического кетоацидоза инсулином, при некоторых болезнях паращитовидных желёз и почечных канальцев;
- при длительном приёме антацидов с гидроксидом алюминия, три месяца и дольше.
Признаки выраженного дефицита — потеря аппетита, слабость мышц, боли в костях, покалывание и онемение рук и ног, анемия, у детей рахит, у взрослых размягчение костей. Признаки неспецифичны, поэтому они повод сдать анализ и обсудить результат с врачом, а не начинать приём фосфора самостоятельно. Норма неорганического фосфора в сыворотке у взрослых 0,81–1,45 ммоль/л (2,5–4,5 мг/дл); у детей она выше, и результат ребёнка сравнивают с детскими референсами лаборатории. При этом уровень в крови не отражает всех запасов организма.
Где фосфор в еде
Ориентиры по американской таблице NIH (данные USDA, порции пересчитаны в граммы):
- йогурт без добавок, 170 г — около 245 мг;
- молоко, стакан — около 226 мг;
- лосось, 85 г приготовленного — около 214 мг;
- моцарелла, 42 г — около 197 мг;
- куриная грудка, 85 г — около 182 мг; говядина, 85 г — около 172 мг;
- чечевица варёная, полстакана — около 178 мг; красная фасоль, полстакана — около 115 мг;
- кешью, 28 г — около 139 мг; печёный картофель с кожурой — около 123 мг;
- бурый рис, полстакана — около 102 мг; овсянка на воде, полстакана — около 90 мг; яйцо — около 86 мг.
В США молочные продукты дают около пятой части всего фосфора, хлеб и выпечка около десятой.
С чем сочетать и о чём помнить
Фосфор и кальций связаны общими гормонами и общим кристаллом в кости. Российские нормы называют оптимальным для усвоения кальция соотношение кальция и фосфора в рационе 1:1. В наблюдательных исследованиях низкое отношение кальция к фосфору связывают с худшим состоянием костей, особенно у женщин с риском остеопороза, а сочетание много фосфора и мало кальция повышает паратгормон; влияет ли это на плотность костей, данные расходятся. Практически это значит, что источник кальция важнее подсчёта фосфора; формы кальция разобраны в статье «Кальций: какую форму выбрать».
Если вы долго принимаете антациды с алюминием или кальцием, это повод обсудить с врачом фосфор в анализах; фосфатные препараты, если они назначены, разносят с алюминиевыми антацидами на несколько часов. Большие дозы кальция или магния в форме карбоната или гидроксида тоже связывают фосфор из еды.
Как ориентироваться в каталоге
Отдельных добавок фосфора в каталоге немного, и большинству людей они не нужны. Дозы ниже взяты из описаний товаров.
Фосфор как основной компонент. Super Phosphozyme Liquid (Biotics Research) — 40 мг фосфора в порции из 30 капель (1,5 мл), на основе ортофосфорной кислоты с инозитолом и рибофлавином. Это около 6% взрослой нормы, далеко от верхнего предела. Super Phosphozyme (Biotics Research) — таблетки с фосфором из глицерофосфата кальция, РНК из дрожжей, инозитолом и витамином C, по описанию 2 таблетки в день; доза фосфора на таблетку в описании не указана. Такие продукты принимают, когда необходимость подтвердил специалист.
Фосфат в составе других минералов. Acti-Mag Plus (Biotics Research) — 400 мг магния в форме глицерофосфата в мерной ложке; количество фосфора не указано. E-Lyte (BodyBio) — концентрат электролитов, где часть калия (всего 187 мг в 7,5 мл) дана в виде фосфата; это продукт ради калия и магния, а не ради фосфора.
Не путать с фосфором. Phosphatidyl Serine SF (Klaire Labs) — 100 мг фосфатидилсерина в капсуле, PS 150 (Designs for Health) — 150 мг, Phosphatidylcholine (Biotics Research) — 420 мг фосфатидилхолина в капсуле. Это фосфолипиды, их выбирают по другим причинам.
Для детей. Детских добавок фосфора в каталоге нет, и взрослые продукты детям не подходят, если на этикетке не сказано иное. Ребёнку с обычным питанием, где есть молочные продукты, рыба, мясо или бобовые, фосфор в добавке не нужен; любую добавку для ребёнка подбирает педиатр.
Частые вопросы
Нужно ли принимать фосфор вместе с кальцием для костей?
Обычно нет. Фосфора в рационе и так больше нормы, а кальция многим не хватает. Если врач назначил кальций, фосфор отдельно добавлять не нужно, если только анализ не показал его недостаток.
Можно ли получить слишком много фосфора с едой?
Средние цифры (1,2–1,6 г) ниже предела в 3–4 г; по оценке EFSA, даже у взрослых европейцев с самым высоким потреблением выходит около 2,7 г. Но в наблюдательных исследованиях потребление выше 1 400 мг связано с худшими исходами, а заметную долю «лишнего» фосфора дают фосфатные добавки в переработанной еде.
Какие анализы показывают фосфор?
Чаще всего неорганический фосфор в сыворотке крови, иногда суточное выведение с мочой. Врач оценивает их вместе с кальцием, витамином D и функцией почек.
Что делать при болезни почек?
Не принимать добавки с фосфором, фосфатные слабительные и клизмы без нефролога. Ограничение фосфора, его объём и лекарства, связывающие фосфат, назначает врач по анализам.
Источники
- Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. National Academy Press, 1997.
- МР 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации». Роспотребнадзор, 2021.
- EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for phosphorus. EFSA Journal, 2015;13(7):4185.
- EFSA Panel on Food Additives and Flavourings. Re-evaluation of phosphoric acid–phosphates (E 338–341, E 343, E 450–452) as food additives. EFSA Journal, 2019;17(6):e05674.
- BfR. Proposed maximum levels for the addition of phosphorus/phosphate to foods including food supplements (с оценкой EFSA 2005).
- Chang A.R. et al. High dietary phosphorus intake is associated with all-cause mortality: results from NHANES III. Am J Clin Nutr, 2014;99(2):320–327.
- Uribarri J., Calvo M.S. Dietary phosphorus excess: a risk factor in chronic bone, kidney, and cardiovascular disease? Adv Nutr, 2013;4(5):542–544.
- Mehanna H.M., Moledina J., Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ, 2008;336(7659):1495–1498.
- NIH Office of Dietary Supplements. Phosphorus: Fact Sheet for Health Professionals, 2023.
- Linus Pauling Institute, Micronutrient Information Center. Phosphorus. Oregon State University.
- Gropper S.S., Smith J.L., Carr T.P. Advanced Nutrition and Human Metabolism, 8th ed. Cengage, 2021.
Разделы о формах фосфора, группах риска и лекарственных взаимодействиях подготовлены по материалам монографии Thomas G. Guilliams, Ph.D., «Supplementing Dietary Nutrients: A Guide for Healthcare Professionals», 2nd ed., Point Institute (Stevens Point, WI) — в адаптированном изложении, с разрешения издателя. Статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача.
