Кальций: сколько нужно, какую форму выбрать и почему не больше 500 мг за раз

Коротко. Кальция в теле больше, чем любого другого минерала, и 99% его лежит в костях и зубах. Взрослому нужно около 1 000 мг в день, женщинам после 50 и всем после 70 — 1 200, подросткам — 1 300. Лучший источник — еда: молочное, рыба с костями, тофу, капуста. Добавка нужна тогда, когда еда норму не закрывает, и тогда важны три вещи: не больше 500 мг за раз, обязательно вместе с витамином D, и общая сумма из еды и капсул — не выше нормы. Форма — карбонат, цитрат, малат или гидроксиапатит — вопрос второй: разница между ними меньше, чем разница между «пить с едой» и «натощак».

Зачем нужен кальций

Первое, что приходит в голову, — кости. И это правда: кальций вместе с фосфором образует гидроксиапатит, минерал, из которого построен костный каркас. Кости при этом не склад, а живая ткань: они постоянно разбираются и строятся заново, и пока еды с кальцием хватает, баланс сходится.

Второе, менее очевидное: тот один процент кальция, который не в костях, управляет мышцами, нервами и свёртыванием крови. Мышца сокращается, когда в клетку входит кальций; нерв передаёт сигнал, выбрасывая медиатор в ответ на кальций; факторы свёртывания, зависящие от витамина K, работают только в его присутствии. Поэтому уровень кальция в крови организм держит в очень узком коридоре — гормонами паращитовидных желёз, кальцитонином и активным витамином D. Если с едой кальция не хватает, организм берёт его из костей, а кровь остаётся в норме.

Что это значит на практике: «кальций в крови» из обычного биохимического анализа почти ничего не говорит о том, хватает ли вам кальция в еде. Он отражает работу гормонов, а не рацион. Об этом ещё раз в разделе про анализы.

Сколько нужно

Нормы здесь — в миллиграммах элементарного кальция, суммарно из еды и добавок. Российские нормы (МР 2.3.1.0253-21) почти такие же: 1 000 мг взрослым, 1 200 после 65 лет, детям — от 800 мг в 1–2 года до 1 200 в 11–17 лет.

Самая большая норма — у подростков: 1 300 мг. В 9–18 лет закладывается пиковая костная масса, с которой человек потом живёт всю жизнь, и недобор в этом возрасте отзывается переломами через десятилетия. При этом именно подростки чаще всего едят меньше нормы.

Средний взрослый в разных странах получает из еды 700–1 000 мг. Женщины чаще недобирают, чем мужчины, — просто потому, что едят меньше.

Верхний предел и два спора вокруг добавок

Верхний предел — 2 500 мг в день для взрослых до 50 лет и 2 000 после (США), 2 500 для всех взрослых по европейской оценке EFSA. Из еды столько набрать почти невозможно; предел существует для тех, кто складывает несколько добавок, антациды на карбонате кальция и обогащённые продукты. При очень больших дозах — от 4 г в день — описан «кальциево-щелочной синдром» с повышением кальция в крови. Как пишет Guilliams, нет ни одной клинической задачи, ради которой стоило бы выходить за верхний предел.

Камни в почках. Здесь важно различать еду и капсулы. Кальций из еды связывает оксалаты прямо в кишечнике и тем самым снижает риск оксалатных камней. Добавки, принятые отдельно от еды, этого не делают, и в крупном исследовании WHI у женщин, получавших 1 000 мг кальция с витамином D, камни встречались на 17% чаще, чем на плацебо. Систематические обзоры, которые приводит Guilliams, при «правильном» приёме существенного роста риска не находят. Практический вывод простой: кальций — с едой, а не вместо неё.

Сердце и сосуды. В 2010 году метаанализ Болланда связал добавки кальция (без витамина D) с ростом инфарктов примерно на 30%, и это породило долгий спор. В 2016 году Национальный фонд остеопороза и Американское общество профилактической кардиологии пересмотрели все данные и заключили: убедительных доказательств ни вреда, ни пользы для сердца нет, пока общее потребление из еды и добавок не превышает 2 000–2 500 мг. Разумная позиция сегодня такая: добавка — чтобы добрать до нормы, а не сверх неё; лучше с витамином D и K2; и никаких «на всякий случай» по грамму в день.

Как кальций усваивается — и почему 500 мг за раз

Из обычной порции усваивается примерно треть кальция: в классическом эксперименте из 500 мг молока или разных солей кальция всасывалось 27–39%. Всасывание идёт двумя путями. Активный — через переносчики в двенадцатиперстной кишке, он зависит от витамина D и насыщается: при дозе выше 400–500 мг доля усвоенного падает. Пассивный — просто просачивание между клетками по всему кишечнику — работает при больших количествах, но менее эффективно.

Отсюда правило: не больше 500 мг за один приём. Если назначено 1 000 мг в день — это два приёма, а не одна большая таблетка. С возрастом активное всасывание слабеет, поэтому пожилым и норму подняли, и витамин D нужнее.

Мешают усвоению оксалаты (шпинат, ревень, щавель — кальций из шпината почти не усваивается), фитаты (отруби, бобовые в больших количествах), непереваренный жир и большие дозы других двухвалентных минералов, принятых одновременно, — железа, цинка, магния. Выводить кальций с мочой помогают соль, кофеин и избыток белка, но при нормальном рационе эти эффекты небольшие.

Карбонат, цитрат, малат, гидроксиапатит — в чём разница

Первое, на что смотреть, — сколько в соединении собственно кальция. В карбонате его около 40%, в цитрате — 21–24%, в малате — около 29%, в хелате-бисглицинате — 18%. Поэтому «500 мг цитрата кальция» и «500 мг кальция из цитрата» — разные вещи; на хороших этикетках пишут именно элементарный кальций.

Карбонат — самая концентрированная и дешёвая форма, и почти все крупные исследования кальция сделаны на нём. Ему нужна кислота желудка, поэтому принимать его надо с едой; при пониженной кислотности и на ингибиторах протонной помпы он усваивается хуже. Чаще других форм вызывает вздутие и запор.

Цитрат и малат усваиваются и натощак, и с едой, не зависят от кислотности — это форма выбора для пожилых и для тех, кто принимает препараты от изжоги. Кальция в них меньше, значит, капсул нужно больше. Цитрат вдобавок сам по себе снижает склонность к оксалатным камням.

Гидроксиапатит (MCHC) — концентрат костной ткани крупного рогатого скота, в котором кальций идёт вместе с фосфором в «костной» пропорции, плюс следы коллагена и микроэлементов. Идея в том, что фосфор нужен кости не меньше кальция. Минусы: крупные капсулы, цена и старая история с примесью свинца в костных препаратах — сейчас производство контролируется строже, но выбирать стоит проверенные бренды.

Хелат (бисглицинат) лучше остальных усваивается натощак и мягче для желудка, но кальция в нём мало — набирать им большую дозу дорого и неудобно.

Честное резюме из монографии: систематических сравнений всех форм между собой у людей нет. В отдельных работах цитрат усваивался немного лучше карбоната, но с поправкой на цену клинической разницы почти не было. Форма важна в трёх случаях: низкая кислотность или ИПП (тогда не карбонат), проблемы с ЖКТ от карбоната (тогда цитрат/малат) и невозможность пить с едой (тогда не карбонат).

Кому кальция часто не хватает

• Тем, кто не ест молочное — по любой причине: непереносимость лактозы (в мире ей подвержены около двух третей взрослых), аллергия, веганство. Молочные продукты дают большую часть кальция в типичном рационе, и без них норму надо собирать осознанно.
• Подросткам — самая высокая норма и самый частый недобор.
• Женщинам после менопаузы — с падением эстрогена кость теряет кальций быстрее; отсюда норма 1 200.
• Девушкам и женщинам с интенсивными тренировками и низким весом — при нарушении цикла кость теряет минерал, а рацион обычно беден.
• На фоне кортикостероидов — они снижают всасывание кальция, и врачи обычно назначают кальций с витамином D параллельно.
• На фоне препаратов от изжоги (омепразол и родственные, ранитидин и подобные) — меньше кислоты, хуже усвоение, особенно карбоната.

Признаки, которые стоит обсудить с врачом

Коварство кальция в том, что недобор из еды не даёт симптомов годами: кровь в норме за счёт костей. Проявляется он потом — снижением плотности костей и переломами от небольших нагрузок. Поэтому «признаки» здесь скорее поводы проверить рацион и плотность костей:

• Перелом «на ровном месте» — запястья, позвонка, шейки бедра.
• Снижение роста на несколько сантиметров, сутулость.
• У детей — задержка роста, деформации ног, позднее закрытие родничка (это уже история про кальций и витамин D, и решает её педиатр).

Судороги, покалывание вокруг рта и в пальцах, спазмы кистей — это признаки низкого кальция в крови, а он почти всегда связан не с едой, а с болезнью (паращитовидные железы, почки, тяжёлый дефицит витамина D, некоторые лекарства). С такими симптомами идут к врачу, а не в магазин.

Анализы. Кальций в крови (норма примерно 8,6–10,2 мг/дл, или 2,15–2,55 ммоль/л) показывает работу регуляции, а не запасы; его смотрят вместе с альбумином. Запасы показывает денситометрия (DXA). Витамин D — 25(OH)D — обязательно, потому что без него кальций не усваивается. Кальций в суточной моче назначают, если подозревают камни или повышенное выведение.

Где кальций в еде

Стакан молока, йогурт и кусок сыра — и норма взрослого набрана. Без молочного собирать сложнее, но можно: тофу на кальциевом коагулянте, сардины с костями, капуста семейства крестоцветных — брокколи, пак-чой, листовая капуста; кальций из них усваивается не хуже, чем из молока. А вот шпинат, несмотря на цифры в таблицах, источником кальция считать нельзя — его связывают оксалаты.

С чем сочетать и о чём помнить

С витамином D — без вариантов: он включает активное всасывание кальция. Guilliams рекомендует принимать кальций в добавках вместе как минимум с 400 МЕ витамина D. С витамином K2 (MK-7) — он направляет кальций в кости и не даёт откладываться в сосудах; та же монография советует добавлять 45 мкг и больше. О связке D3+K2 — отдельная статья, о формах K — ещё одна.

С магнием — классическая пара; соотношение 2:1 или 1:1 — вопрос того, чего человеку не хватает больше, а не догма. Большие дозы магния в один приём с кальцием конкурируют за всасывание, поэтому в комплексах их дозы умеренные. О магнии — здесь.

Разносить по времени:

• Железо — кальций снижает усвоение и гемового, и негемового железа; принимать в разное время суток.
• Левотироксин — карбонат кальция мешает его всасыванию; инструкция FDA требует интервал 4 часа.
• Антибиотики — тетрациклины (не менее 3 часов) и фторхинолоны (2 часа до или после).
• Тиазидные диуретики — они задерживают кальций в организме; большие дозы кальция с витамином D на их фоне могут поднять кальций в крови, дозу обсуждают с врачом.

Общая таблица сочетаний — в статье о совместимости витаминов и минералов.

Как ориентироваться в каталоге

В каталоге BioHelpMe кальций представлен в основном в органических формах — цитрат и малат — и в виде гидроксиапатита. Смотрите на этикетке элементарный кальций на порцию и держите правило «до 500 мг за раз».

Цитрат: Calcium Citrate и Calcium Magnesium Citrate (Allergy Research Group; во втором — по 100 мг кальция и магния в капсуле, удобно дозировать понемногу), Ca/Mg-Zyme (Biotics Research, цитраты кальция и магния в таблетках).

Малат: Calcium Malate (Designs for Health — 500 мг кальция из дикальция малата на 2 капсулы, с небольшой дозой витамина D), Cal/Mag 1:1 (200 мг кальция и 200 мг магния на 2 капсулы) и Cal/Mag 2:1 (300 и 150 мг), Cal/Mag Plus с D и K2 MK-7 (Metabolic Maintenance — 500 мг кальция, 250 мг магния, 1 000 МЕ D3 и 22,5 мкг MK-7 на 3 капсулы: как раз та связка, о которой говорилось выше).

Гидроксиапатит: Ossopan 1100 (XYMOGEN — 550 мг кальция и 198 мг фосфора из 2,2 г MCHC на 2 капсулы; новозеландское сырьё).

Комплекс для костей: OsteoForce (Designs for Health — 500 мг кальция из малата и аскорбата, 200 мг магния, витамины D и K, цинк, медь, марганец, бор на 4 капсулы).

Детям кальций в добавках подбирает педиатр, исходя из того, сколько ребёнок реально получает из еды: обычно вопрос решается стаканом молока или йогуртом, а не капсулой.

Частые вопросы

Я пью молоко и ем сыр. Нужна ли мне добавка?
Скорее всего, нет. Посчитайте: стакан молока — 300 мг, йогурт — около 400, кусок сыра — 300, плюс 200–300 из остальной еды. Если получается около 1 000 — добавка не нужна, а лишний кальций пользы не добавит.

Какая форма лучше всего усваивается?
При приёме с едой и дозе до 500 мг — все основные формы усваиваются примерно одинаково. Цитрат и малат выигрывают, если кислотность снижена, вы принимаете препараты от изжоги или пьёте кальций не во время еды. Карбонат — если важна цена и вы принимаете его с едой.

Кальций «откладывается в сосудах» — это правда?
Кальций в бляшках — следствие процессов в стенке сосуда, а не «лишнего кальция из творога». Спор о добавках был, и итог его такой: при общем потреблении в пределах нормы данных о вреде для сердца нет. Что действительно разумно — не превышать норму, принимать кальций с витамином D и K2 и в первую очередь получать его из еды.

Утром или вечером?
Важнее не время суток, а «с едой» (для карбоната обязательно) и «не больше 500 мг за раз». И не в один приём с железом, цинком, антибиотиками и препаратами щитовидной железы.

У меня были камни в почках. Кальций мне нельзя?
Наоборот: низкокальциевая диета риск оксалатных камней повышает. Кальций нужен из еды и во время еды — так он связывает оксалаты в кишечнике. Добавки при камнях в анамнезе — только с врачом и с анализом суточной мочи; цитратные формы здесь предпочтительнее.

Источники

• NIH Office of Dietary Supplements. Calcium — Fact Sheet for Health Professionals.
• Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. National Academies Press, 2011.
• МР 2.3.1.0253-21. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Роспотребнадзор, 2021.
• EFSA. Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of calcium. EFSA Journal, 2012.
• Sheikh M.S. et al. Gastrointestinal absorption of calcium from milk and calcium salts. N Engl J Med, 1987;317:532–536.
• Jackson R.D. et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures (WHI). N Engl J Med, 2006;354:669–683.
• Bolland M.J. et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ, 2010;341:c3691.
• Kopecky S.L. et al. Lack of Evidence Linking Calcium With or Without Vitamin D Supplementation to Cardiovascular Disease in Generally Healthy Adults: A Clinical Guideline From the National Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive Cardiology. Ann Intern Med, 2016;165:867–868.
• Gropper S.S., Smith J.L., Carr T.P. Advanced Nutrition and Human Metabolism, 8th ed. Cengage, 2021.

Разделы о формах кальция, группах риска и лекарственных взаимодействиях подготовлены по материалам монографии Thomas G. Guilliams, Ph.D., «Supplementing Dietary Nutrients: A Guide for Healthcare Professionals», 2nd ed., Point Institute (Stevens Point, WI) — в адаптированном изложении, с разрешения издателя. Статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача.