Медь: сколько нужно, как цинк сбивает баланс и когда нужна добавка

Коротко. Взрослому нужно 900 мкг меди в сутки по американским нормам и 1 мг по российским. Обычная еда даёт столько без усилий: печень, морепродукты, орехи, семечки, бобовые, цельные злаки и какао. Отдельная добавка меди здоровому человеку обычно не нужна; её обсуждают после бариатрической операции, при болезнях кишечника с плохим всасыванием и прежде всего при долгом приёме больших доз цинка, который вытесняет медь. Ни одна форма меди в исследованиях на людях не показала преимущества, поэтому важнее доза и соотношение с цинком, чем название соли. Главное правило безопасности: при болезни Вильсона медь в добавках противопоказана, а верхний предел для взрослого 10 мг в сутки в США и 5 мг по европейской оценке.

Зачем нужна медь

Во всём теле взрослого 50–150 мг меди, и почти вся она работает внутри ферментов. Медь легко переходит из одной степени окисления в другую, то есть принимает и отдаёт электрон, и на этом построена работа целой группы белков. Церулоплазмин в крови и гефестин в стенке кишки окисляют железо, без чего оно не может выйти из клеток и присоединиться к белку-переносчику трансферрину. Медно-цинковая супероксиддисмутаза обезвреживает супероксид-радикал. Цитохром c оксидаза делает последний шаг дыхательной цепи в митохондриях. Другие медьзависимые ферменты сшивают волокна коллагена и эластина, превращают дофамин в норадреналин и синтезируют пигмент меланин.

Практическое следствие связи с железом: при нехватке меди железо «застревает» в клетках и развивается анемия, похожая на железодефицитную. Железо её не исправляет, исправляет только медь.

Сколько нужно

Американская норма выведена из исследований с истощением и восполнением меди: средняя потребность взрослого около 700 мкг, с запасом на индивидуальные различия получилось 900 мкг для мужчин и женщин. При беременности норма растёт до 1 000 мкг, при кормлении грудью до 1 300.

Российские нормы (МР 2.3.1.0253-21) дают взрослым 1,0 мг в сутки, детям от 0,5 до 1,0 мг в зависимости от возраста, беременным и кормящим те же 1,0 мг без прибавки. Верхнего предела для меди в российских рекомендациях 2021 года нет.

Недобор из еды встречается нечасто. По данным американского обследования NHANES 2009–2012, ниже средней потребности получали около 5% взрослых, а в 2015–2016 годах мужчины без добавок набирали в среднем 1,3 мг меди в сутки, женщины 1,1 мг, то есть больше нормы.

Верхний предел и безопасность

В США верхний предел для взрослых 10 мг в сутки из еды и добавок вместе; для детей он ниже: 1 мг в 1–3 года, 3 мг в 4–8 лет, 5 мг в 9–13 лет, 8 мг в 14–18 лет. Установлен он, чтобы не допустить повреждения печени. Научный комитет EFSA в 2023 году пересмотрел оценку и сохранил для взрослых ориентир 5 мг в сутки: накопление меди в печени при таком поступлении он счёл очень маловероятным.

Отравление медью из еды и добавок редкость, но порог неприятных ощущений ниже предела: уже около 5 мг в день могут вызывать дискомфорт в желудке. Разовый приём порядка 64 мг меди даёт острое отравление с болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой и диареей. Описан случай молодого мужчины, который сам назначил себе медь, два года принимал 30 мг в день, затем год по 60 мг, и пришёл к печёночной недостаточности.

Болезнь Вильсона — наследственное нарушение, при котором печень не может выводить медь с желчью. Встречается она примерно у одного человека из 30–100 тысяч. Медь копится в печени, мозге, почках и роговице глаза, и без лечения болезнь смертельна; лечат её препаратами, связывающими медь, цинком и ограничением богатых медью продуктов. Людям с этим диагнозом добавки меди противопоказаны, включая мультивитамины с медью. При застое желчи выведение меди тоже нарушено, поэтому при болезнях печени минеральные комплексы согласуют с гепатологом.

Как усваивается и что мешает

Медь всасывается в основном в двенадцатиперстной кишке. Организм регулирует этот процесс: при поступлении меньше 1 мг в сутки усваивается больше половины, при поступлении больше 5 мг лишь 20–25%. Лишнее печень сбрасывает с желчью, этим путём уходит около 95% выводимой меди.

Помогают всасыванию аминокислоты, органические кислоты и кислая среда. Мешают фитиновая кислота из зерновых и бобовых, большие количества цинка, железа и кальция, а также щелочная среда. Поэтому длительный приём препаратов, снижающих кислотность желудка (омепразол, эзомепразол, фамотидин и их аналоги), рассматривают как фактор риска дефицита меди.

Почему цинк вытесняет медь. В клетках кишечника есть белок металлотионеин, который запасает цинк. Большие дозы цинка заставляют клетку производить его больше, а медь металлотионеин связывает даже прочнее цинка. Медь застревает в клетке кишки и уходит вместе с ней, когда клетка через несколько дней слущивается. Такой дефицит бывает трудно исправить: в описанном в журнале Gastroenterology случае человек 10 месяцев принимал избыточные дозы цинка, после отмены цинка два месяца меди в таблетках не помогли, и анемию удалось убрать только медью внутривенно.

Цинк и медь: где начинается риск

Порог зависит от дозы и длительности. Linus Pauling Institute называет 50 мг цинка в день и больше в течение долгого времени; в учебнике Gropper риск отмечен уже примерно с 40 мг. В небольшом исследовании 1984 года здоровые мужчины 6 недель принимали по 25 мг цинка дважды в день, и активность медьзависимого фермента в эритроцитах заметно снизилась, хотя медь в крови оставалась нормальной. Верхний предел цинка для взрослых в США, 40 мг, выведен как раз по такому снижению медного статуса.

Большие дозы цинка обычно набираются из долгого приёма добавок или сочетания двух-трёх продуктов с цинком, иногда из неожиданных источников. В 2008 году описали четырёх пациентов с тяжёлыми неврологическими нарушениями из-за дефицита меди, которые годами использовали очень много крема для зубных протезов с цинком. В шотландском обзоре 70 историй болезни 62% пациентов получали цинк в дозах, способных вызвать дефицит меди, медь в крови измерили лишь у двоих, а у 9% развилась необъяснимая анемия.

Отсюда практическое правило, которое часто повторяют: на 8–15 мг цинка приходится 1 мг меди. Это рабочий ориентир, а не официальная норма. Для сравнения, российские нормы для взрослых (12 мг цинка и 1 мг меди) дают как раз 12 к 1. В формуле известного исследования глаз AREDS к 80 мг цинка добавляли 2 мг меди именно для того, чтобы не вызвать её дефицит. Если вы принимаете 25–30 мг цинка и больше дольше нескольких недель, вопрос о меди стоит обсудить с врачом.

Формы: глюконат, сульфат, бисглицинат, оксид

В добавках медь встречается как глюконат (около 14% меди по массе), сульфат (39%), хлорид (45%), аминокислотные хелаты, например бисглицинат (около 10%), и оксид (75%). На этикетке указано уже пересчитанное количество самого элемента, по нему и сравнивают.

Сульфат, глюконат, хлорид и хелаты меди хорошо доступны для усвоения. Оксид меди стоит особняком: у животных медь из него почти не всасывалась, его перестали использовать даже в кормах, и учебник Gropper не советует считать его источником меди. Клинических исследований, которые сравнили бы формы меди у людей по усвоению или результату, нет. Поэтому важнее, сколько миллиграммов меди и цинка вы получите.

Кому чаще не хватает

• Тем, кто долго принимает большие дозы цинка — самая частая причина приобретённого дефицита у взрослых.
• Перенёсшим бариатрическую операцию. Дефицит может проявиться через годы; в описанных случаях после шунтирования желудка кровь быстро восстанавливалась на меди, а нарушения походки уходили лишь частично.
• Людям с целиакией, болезнью Крона, язвенным колитом и другими состояниями с плохим всасыванием.
• Тем, кто долго на парентеральном или зондовом питании без добавления меди.
• Недоношенным детям с очень низкой массой тела: запасы меди в печени у них малы. Это зона неонатологов.
• Тем, кто долго принимает определённые лекарства: этамбутол при туберкулёзе связывает медь, вальпроевая кислота может усиливать её выведение (данные противоречивы, и при долгой терапии статус меди советуют проверять), пеницилламин резко увеличивает потерю меди с мочой.

Признаки, которые стоит обсудить с врачом

Дефицит меди проявляется анемией, которая не отвечает на железо, снижением лейкоцитов и нейтрофилов, а при более долгом течении неврологическими симптомами: онемением и слабостью в ногах, шаткой походкой. Описаны также посветление кожи и волос, изменения костей, повышение холестерина. Ни один из этих признаков не специфичен; все они повод сдать анализы и показать результаты врачу, а не начинать медь самостоятельно. Неврологические нарушения при поздно замеченном дефиците восстанавливаются не всегда, поэтому с проверкой не тянут.

Про анализы. Обычно смотрят медь в сыворотке (у взрослых и детей с 11 лет ориентир около 75–145 мкг/дл) и церулоплазмин (около 20–50 мг/дл). Систематический обзор 2009 года назвал медь сыворотки самым полезным маркером; церулоплазмин заметно падает только при выраженном дефиците. Церулоплазмин растёт при воспалении, так что на фоне болезни нормальное значение может скрыть нехватку. Низкая медь в сыворотке чаще связана с избытком цинка или железа, чем с бедной едой. Медь в волосах статус не отражает.

Где медь в еде

Горсть кешью, тарелка чечевицы и запечённая картошка вместе уже около 1 мг. Молочные продукты, наоборот, бедный источник: в стакане молока порядка 20 мкг. Порция говяжьей печени в 85 г даёт около 12 мг меди, больше верхнего предела, так что каждый день её не едят.

С чем сочетать и о чём помнить

С цинком медь стоит рассматривать в паре всегда, когда доза цинка выше нормы. Формы и дозы самого цинка разобраны в статье о цинке.

С железом медь связана через церулоплазмин и гефестин: если анемия не отвечает на железо, врач может проверить медь. При этом большие дозы железа сами мешают всасыванию меди. Подробнее о формах железа — в материале о железе.

С лекарствами. Длительный приём ингибиторов протонной помпы, этамбутола, вальпроевой кислоты и пеницилламина — повод спросить врача о статусе меди. Пеницилламин в России рецептурный препарат и назначается в том числе при болезни Вильсона; добавлять медь на его фоне можно только по решению лечащего врача.

Считайте суммарно. В мультивитаминах обычно 0,5–2 мг меди, в монодобавках 2–3 мг. Медь входит и во многие другие комплексы, поэтому два-три продукта вместе дают больше, чем кажется. Общая таблица сочетаний собрана в статье о совместимости витаминов и минералов.

Как ориентироваться в каталоге

Монодобавка. Cu-Zyme (Biotics Research) содержит медь в виде глюконата и цитрата; производитель указывает, что её принимают, когда потребность в меди определил медицинский работник. Дозу на таблетку уточняйте в составе на странице товара.

Цинк вместе с медью. Zinc + Copper (XYMOGEN) даёт на капсулу 30 мг цинка и 2 мг меди, обе в форме бисглицината, то есть 15 к 1. Trace Minerals Complex (Seeking Health) содержит на капсулу 30 мг цинка и 2 мг меди бисглицината вместе с 250 мкг йода и 200 мкг селена. Trace Minerals (ASDhelp Supplements) — те же 30 мг цинка и 2 мг меди бисглицината, плюс 200 мкг йода и 200 мкг селена.

Мультикомплексы с медью. DFH Complete Multi with Copper (Designs for Health) даёт на порцию из четырёх капсул 15 мг цинка и 2 мг меди бисглицината. MultiMin (Allergy Research Group) содержит на капсулу 0,5 мг меди, 10 мг цинка и 6 мг железа.

Комплексы без меди. Для тех, кому врач рекомендовал ограничить медь, есть варианты без неё: DFH Complete Multi без меди и железа (Designs for Health), Multi-Vi-Min без меди и железа (Allergy Research Group), Multi-Mins без железа и меди (Biotics Research).

Ни одна порция из этого списка не превышает верхний предел меди: 2 мг из капсулы и 1–1,3 мг из еды остаются ниже и американских 10 мг, и европейских 5 мг. Внимательнее нужно быть с цинком: 30 мг из капсулы вместе с цинком из еды подходят к американскому пределу цинка в 40 мг, а два таких комплекса одновременно его превышают. Длительный приём 30 мг цинка и больше — курс по назначению специалиста. Комплексы с йодом при болезнях щитовидной железы начинают только после разговора с эндокринологом.

Детям дозу подбирает педиатр. Верхний предел меди для ребёнка 1–3 лет всего 1 мг, для 4–8 лет 3 мг, а взрослые капсулы содержат 2 мг меди и 30 мг цинка, поэтому для детей они не предназначены.

Частые вопросы

Нужно ли принимать медь отдельно, если я нормально питаюсь?
Как правило, нет. Орехи, семечки, бобовые, цельнозерновой хлеб, картофель и морепродукты закрывают норму. Отдельную медь обсуждают при подтверждённо низком уровне, после бариатрических операций и при долгом приёме больших доз цинка.

Я пью цинк. Нужно ли добавлять медь?
При дозах цинка в пределах нормы и коротких курсах обычно нет. Если вы принимаете 25–30 мг цинка и больше дольше нескольких недель, обсудите с врачом комплекс, где медь уже есть, или анализ на медь и церулоплазмин.

Какая форма меди лучше?
Сравнений у людей нет. Глюконат, сульфат и бисглицинат считаются доступными формами, оксид усваивается плохо, а главное — суммарная доза.

Можно ли давать медь ребёнку?
Только по назначению педиатра. Ребёнку 4–8 лет нужно 440 мкг в сутки, верхний предел для этого возраста 3 мг, и обычная детская еда норму закрывает. Взрослые комплексы с медью и цинком детям не подходят.

Источники

• Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. National Academies Press, 2001.
• МР 2.3.1.0253-21. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ. Роспотребнадзор, 2021.
• EFSA Scientific Committee. Re-evaluation of the existing health-based guidance values for copper and exposure assessment from all sources. EFSA Journal, 2023;21(1):7728.
• Hoffman H.N. 2nd, Phyliky R.L., Fleming C.R. Zinc-induced copper deficiency. Gastroenterology, 1988;94(2):508–512.
• Fischer P.W., Giroux A., L'Abbé M.R. Effect of zinc supplementation on copper status in adult man. Am J Clin Nutr, 1984;40(4):743–746.
• Nations S.P. et al. Denture cream: an unusual source of excess zinc, leading to hypocupremia and neurologic disease. Neurology, 2008;71(9):639–643.
• Duncan A. et al. The risk of copper deficiency in patients prescribed zinc supplements. J Clin Pathol, 2015;68(9):723–725.
• Griffith D.P. et al. Acquired copper deficiency: a potentially serious and preventable complication following gastric bypass surgery. Obesity, 2009;17(4):827–831.
• Harvey L.J. et al. Methods of assessment of copper status in humans: a systematic review. Am J Clin Nutr, 2009;89(6):2009S–2024S.
• Age-Related Eye Disease Study Research Group. AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol, 2001;119(10):1417–1436.
• Linus Pauling Institute, Micronutrient Information Center. Copper. Oregon State University.
• Gropper S.S., Smith J.L., Carr T.P. Advanced Nutrition and Human Metabolism, 8th ed. Cengage, 2021.

Разделы о формах меди, группах риска и лекарственных взаимодействиях подготовлены по материалам монографии Thomas G. Guilliams, Ph.D., «Supplementing Dietary Nutrients: A Guide for Healthcare Professionals», 2nd ed., Point Institute (Stevens Point, WI) — в адаптированном изложении, с разрешения издателя. Статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача.